Skierowanie na badanie w związku z podejrzeniem choroby zawodowej Warszawa 01-134 Odkryta 41 12 Jan Franciszek Kowalski
Wywiad zawodowy Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika): Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Quisque sed urna nibh. Donec lacus mi, varius sed ex at, elementum mattis mauris. In sit amet quam vel sem pellentesque euismod.
Okres zatrudnienia od-do Stanowisko pracy Pracodawca Charakterystyka narażenia (czynniki szkodliwe/uciążliwe)
01.07.2008 - 31.03.2013 operator młota pneumatycznego Mostostal Warszawa wibracje
Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie: 22.2 Zespół wibracyjny - postać kostno-stawowa
Czynniki narażenia zawodowego Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Quisque sed urna nibh. Donec lacus mi, varius sed ex at, elementum mattis mauris. In sit amet quam vel sem pellentesque euismod. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Quisque sed urna nibh. Donec lacus mi, varius sed ex at, elementum mattis mauris. In sit amet quam vel sem pellentesque euismod. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Quisque sed urna nibh. Donec lacus mi, varius sed ex at, elementum mattis mauris. In sit amet quam vel sem pellentesque euismod. Stanowisko pracy, wydział, oddział Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Quisque sed urna nibh. Donec lacus mi, varius sed ex at, elementum mattis mauris. In sit amet quam vel sem pellentesque euismod. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności) Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Quisque sed urna nibh. Donec lacus mi, varius sed ex at, elementum mattis mauris. In sit amet quam vel sem pellentesque euismod.
W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania.