Karta wywiadu pielęgniarskiego Warszawa 01-134 Odkryta 41 12 Jan Franciszek Kowalski Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SP ZOZ, II Oddział Neurologii, sala 2
Stan cywilny: Żonaty Wykształcenie: Wyższe Zawód wykonywany: Informatyk Tryb przyjęcia do szpitala: nagły Który pobyt w szpitalu: 2 Diagnoza lekarska: Udar niedokrwienny Przyczyna przyjęcia do szpitala: Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. Kontakt z pacjentem: efektywny Objawy choroby, ich umiejscowienie i charakter: Niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie w obrębie prawej kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. Objawy towarzyszące: brak Choroby przebyte i współistniejące: nadciśnienie tętnicze Przebyte choroby zakaźne: brak Przebyte zabiegi operacyjne: Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy (12-05-2010) Wzrost: 1,82 m Waga: 86 kg BMI: 25,96 Oznaki życia: temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg Tętno: 70 ud/min. mierzone na tetnicy: promieniowej, słabo napięte Oddech: 16/min. Ocena bólu: ból wystąpił, ale nie w ostatnich 24h (ICNP: ból - 10023130), intensywność: umiarkowany ból (2) Umiejscowienie bólu: ramię lewe Grupa krwi: 0 Rh+ (źródło informacji: dokumentacja medyczna) Alergie: brak Transfuzje krwi: nie Reakcja na transfuzję: nie dotyczy Styl życia: siedzący tryb życia, tytoń: nie, inne nałogi: nie Aktualnie przyjmowane leki: ?? Leki przyjęte w dniu dzisiejszym: tak Zapewnienie opieki duszpasterskiej: nie
Ocena stopnia aktywności pacjenta w zakresie podstawowych czynności życiowych:
Diagnoza wg ICNP
Kąpiel potrzebujący nadzoru zaburzona zdolność do kąpieli - 10000956
Higiena osobista niezależny zdolność do wykonywania czynności higienicznych - 10028708
Poruszanie się, chodzenie zwiększony zakres opieki/pomocy osób zaburzone chodzenie - 10001046
Wyjście do toalety zwiększony zakres opieki/pomocy osób zaburzona zdolność przemieszczania się - 10001005
Korzystanie z toalety wymagający okresowej pomocy zaburzone samodzielne korzystanie z toalety - 10000994
Aktywność w łóżku niezależny pozytywna mobilność w łóżku - 10029240
Jedzenie niezależny efektywna zdolność do samodzielnego jedzenia - 10028253
Ogółem liczna punktów 11
Stopień zmęczenia: minimalne zmęczenie (zmniejszenie energii, pozwalające dokończyć dzień) (ICNP: zmęczenie - 10000695) Stosowanie sprzętu kompensacyjnego: nie Warunki socjalne: mieszka: z rodziną, pracuje Ocena funkcjonowania poszczególnych układów Skóra:Zadbany, bez zaburzeń, zabarwienie, wilgotność ciepłota i napięcie – prawidłowe Odleżyny: brak odleżyn (ICNP: brak odleżyn - 10029065) Układ nerwowy: stan pozytywny
pełna świadomość, nastrój wyrównany, równowaga zachowana, kontakt słowny logiczny, spontaniczny, rytm snu i czuwania efektywny
zaburzenia
niedowłady - lokalizacja: lewa kończyna górna, lewa kończyna dolna
Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego
1 Orientacja w czasie (1-5) 5
Orientacja w miejscu (1-5) 5
2 Zapamiętywanie (1-3) 2
3 Uwaga i liczenie (1-5) 4
4 Przypominanie (1-3) 3
5 Funkcje językowe (1-2) 2
Powtarzanie (1) 1
Wykonywanie poleceń (1-3) 3
Pisanie (1) 1
6 Praksja konstrukcyjna (1) 1
Ogółem pkt. [podsumowanie] 28
Zachowanie i reakcje emocjonalne: stan pozytywny
zachowanie adekwatne do sytuacji, pełna świadomość co do miejsca, czasu i osoby Układ sercowo-naczyniowy: bez zaburzeń Układ oddechowy: brak dolegliwości, oddech prawidłowy Ocena duszności: nieobecna przy odpoczynku, pojawiający się przy średniej aktywności (ICNP: duszność wysiłkowa - 10029414) Układ pokarmowy: bez zaburzeń tj.: łaknienie w normie, pragnienie w normie, perystaltyka jelit obecna, wydalanie stolca regularne, masa ciała prawidłowa Ocena nudności: brak nudności (ICNP: bez nudności - 10028984) Układ moczowo-płciowy: bez zaburzeń, diureza prawidłowa Ocena trzymania moczu: trzymanie moczu (ICNP: trzymanie moczu - 10027836) Układ kostno-stawowy: bez zaburzeń: poruszanie samodzielne, nie wymaga usprawniania, postawa, budowa i proporcje ciała prawidłowe, napięcie mięśniowe prawidłowe, ruchomość w stawach pełna Upadki: bez upadku 30 dni (występowały od 31-90 dni temu) (ICNP: upadek - 10029405) Diagnozy/wyniki pielęgniarskie: zaburzony proces układu nerwowego - 10037322 Uwagi dotyczące przyjęcia pacjenta na oddział: Pacjent(ka) zapoznany z oddziałem (dzwonek do dyżurki, godziny odwiedzin, telefon, toaleta, godziny posiłków, lekarz prowadzący, regulamin oddziału i Karta Praw Pacjenta).
Pacjent(ka) poinformowany o nie opuszczaniu oddziału: TAK