<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet href="CDA_PL_IG_1.3.1.xsl" type="text/xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:extPL="http://www.csioz.gov.pl/xsd/extPL/r2" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:type="extPL:ClinicalDocument">
	<!-- Skierowanie do poradni neurologicznej -->
    <typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.4" extension="1.3.1"/>
    <id extension="99999" root="2.16.840.1.113883.3.4424.7.4.1" displayable="false"/>
    <code code="57133-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Referral note">
        <translation code="02.11" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Skierowanie na konsultację"/>
    </code>
    <title>Skierowanie do poradni specjalistycznej</title>
    <effectiveTime value="20141010"/>
    <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
    <languageCode code="pl-PL"/>
    <setId extension="88888" root="2.16.840.1.113883.3.4424.7.4.2"/>
    <versionNumber value="1"/>
    <recordTarget>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.26"/>
        <patientRole>
            <id extension="123456" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.17.1" displayable="false"/>
            <id extension="42101099999" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.1.616" displayable="true"/>
            <addr>
                <city>Warszawa</city>
                <postalCode>01–809</postalCode>
                <streetName>Cegłowska</streetName>
                <houseNumber>80</houseNumber>
            </addr>
            <patient>
                <name>
                    <given>Adrian</given>
					<given>Wiktor</given>
                    <family>Cebulski</family>
                </name>
                <birthTime value="19421010"/>
            </patient>
        </patientRole>
    </recordTarget>
    <author>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.86"/>
        <functionCode code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>
        <time value="20141010"/>
        <assignedAuthor xsi:type="extPL:AssignedAuthor">
            <id extension="2355000" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>
            <code code="0705" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.3.1" displayName="choroby wewnętrzne"/>
            <assignedPerson>
            	<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>
                <name>
                    <prefix>lek.</prefix>
                    <given>Adam</given>
                    <family>Zadrożny</family>
                </name>
            </assignedPerson>
            <representedOrganization>
				<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.18" />
				<id extension="000000008610-031" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.3" />
				<name>Ambulatorium Ogólne</name>
				<telecom use="PUB" value="tel:22-1111123"/>
				<addr>
					<postalCode>03-589</postalCode>
					<city>Warszawa</city>
					<streetName>Gilarska</streetName>
					<houseNumber>86c</houseNumber>
				</addr>
                <asOrganizationPartOf>
                    <wholeOrganization>
                        <id extension="12345678901234" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.2.2" displayable="true"/>
                        <name>Oddział Zacisze</name>
                        <telecom use="PUB" value="tel:22-1111125"/>
                        <addr>
                            <postalCode>03-683</postalCode>
                            <city>Warszawa</city>
                            <streetName>Tużycka</streetName>
                            <houseNumber>13b</houseNumber>
                        </addr>
                        <asOrganizationPartOf>
                            <wholeOrganization>
                                <id extension="000000008610" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.1" displayable="true"/>
                                <id extension="123456789" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.2.1" displayable="true"/>
                                <name>Centrum Medyczne EL-MED Spółka Akcyjna</name>
                            </wholeOrganization>
                        </asOrganizationPartOf>
                    </wholeOrganization>
                </asOrganizationPartOf>
			</representedOrganization>
            <extPL:boundedBy typeCode="PART">
                <extPL:templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.44"/>
                <extPL:reimbursementRelatedContract moodCode="EVN" classCode="CNTRCT">
                    <extPL:id extension="654321" root="2.16.840.1.113883.3.4424.8.6.1.7"/>
                    <extPL:bounding typeCode="PART">
                        <extPL:reimburser classCode="UNDWRT">
                            <extPL:id extension="07" root="2.16.840.1.113883.3.4424.3.1" displayable="true"/>
                        </extPL:reimburser>
                    </extPL:bounding>
                </extPL:reimbursementRelatedContract>
            </extPL:boundedBy>
        </assignedAuthor>
    </author>
    <custodian>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.20"/>
        <assignedCustodian>
            <representedCustodianOrganization>
                <id root="2.16.840.1.113883.3.4424" assigningAuthorityName="CSIOZ" displayable="false"/>
            </representedCustodianOrganization>
        </assignedCustodian>
    </custodian>
    <legalAuthenticator>
		<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.6"/>
        <time value="20141010"/>
        <signatureCode code="S"/>
        <assignedEntity>
            <id extension="2355000" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="true"/>
            <code code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>
        </assignedEntity>
    </legalAuthenticator>
    <participant typeCode="IND">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.19"/>
        <associatedEntity classCode="UNDWRT">
            <id extension="07" root="2.16.840.1.113883.3.4424.3.1" displayable="true"/>
        </associatedEntity>
    </participant>
    <component> 
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.28"/>
        <structuredBody>
            <component>
                <section>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1"/>
                    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>
					<title>Rozpoznanie</title>
                    <text>
                        <paragraph>
                            <content ID="OBS_1">G54.4 Dyskopatia odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa na poziomie L5/S1</content>
                        </paragraph>
                    </text>
                    <entry>
                        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/>
                        <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
                            <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/>
                            <statusCode code="completed"/>
                            <component>
                                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                                    <code code="G54.4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zaburzenia korzeni nerwów rdzeniowych lędźwiowo-krzyżowych niesklasyfikowanych gdzie indziej"/>
                                    <text>
                                        <reference value="#OBS_1"/>
                                    </text>
                                </observation>
                            </component>
                        </organizer>
                    </entry>
                </section>
            </component>
            <component>
                <section>
                    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.6"/>
                    <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions"/>
                    <!-- tytuł wymagany przez CSIOZ, to jest główna sekcja dokumentu skierowania -->
                    <title>Inne informacje</title>
                    <text ID="ENC_1">
						<paragraph>
							Proszę o poradę specjalistyczną.
						</paragraph>
						<paragraph>
							<caption>Nazwa poradni: </caption>
							Poradnia neurologiczna
						</paragraph>
						<paragraph>
							<caption>Cel porady (uzasadnienie): </caption>
							Od trzech tygodni narastający ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa z promieniowaniem do prawej kończyny dolnej. 
							Opadnięcie stopy prawej. 
							Parestezje prawej kończyny dolnej.
						</paragraph>
						<paragraph>
							<caption>Badania dotychczas wykonane: </caption>
							W badaniu rezonansu magnetycznego odcinka L-S kręgosłupa centralno-prawoboczna przepuklina krążka międzykręgowego na poziomie L5/S1 zwężającq zachyłek boczny po stronie prawej z kompresją korzenia nerwowego.
						</paragraph>
                    </text>
                    <entry>
                        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.6"/>
                        <encounter classCode="ENC" moodCode="RQO">
                            <code code="1220" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Poradnia neurologiczna"/>
                            <text>
                                <reference value="#ENC_1"/>
                            </text>
                        </encounter>
                    </entry>
                </section>
            </component>
        </structuredBody>
    </component>
</ClinicalDocument>
