<section> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.46"/><codecode="10164-2"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"displayName="History of present illness Narrative"/><text> <paragraph> <caption>Stan cywilny:</caption> Żonaty </paragraph><paragraph> <caption>Wykształcenie:</caption> Wyższe </paragraph><paragraph> <caption>Zawód wykonywany:</caption> Informatyk </paragraph><paragraph> <caption>Tryb przyjęcia do szpitala:</caption> nagły </paragraph><paragraph> <caption>Który pobyt w szpitalu:</caption> 2 </paragraph><paragraph> <caption>Diagnoza lekarska:</caption> Udar niedokrwienny </paragraph><paragraph> <caption>Przyczyna przyjęcia do szpitala:</caption> Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły mięśniowej
lewych kończyn. </paragraph><paragraph> <caption>Kontakt z pacjentem:</caption> efektywny </paragraph><paragraph> <caption>Objawy choroby, ich umiejscowienie i charakter:</caption> Niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej kończyny górnej,
wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie w obrębie prawej
kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej, wzmożone napięcie
mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego po stronie
lewej. </paragraph><paragraph> <caption>Objawy towarzyszące:</caption> brak </paragraph><paragraph> <caption>Choroby przebyte i współistniejące:</caption> nadciśnienie tętnicze </paragraph><paragraph> <caption>Przebyte choroby zakaźne:</caption> brak </paragraph><paragraph> <caption>Przebyte zabiegi operacyjne:</caption> Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy (12-05-2010) </paragraph><paragraph> <caption>Wzrost:</caption> 1,82 m </paragraph><paragraph> <caption>Waga:</caption> 86 kg </paragraph><paragraph> <caption>BMI:</caption> 25,96 </paragraph><paragraph> <caption>Oznaki życia:</caption> temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg </paragraph><paragraph> <caption>Tętno:</caption> 70 ud/min. mierzone na tetnicy: promieniowej, słabo napięte </paragraph><paragraph> <caption>Oddech:</caption> 16/min. </paragraph><paragraphID="OBS_1"> <caption>Ocena bólu:</caption> ból wystąpił, ale nie w ostatnich 24h (ICNP: ból - 10023130), intensywność: umiarkowany
ból (2) </paragraph><paragraph> <caption>Umiejscowienie bólu:</caption> ramię lewe </paragraph><paragraph> <caption>Grupa krwi:</caption> 0 Rh+ (źródło informacji: dokumentacja medyczna) </paragraph><paragraph> <caption>Alergie:</caption> brak </paragraph><paragraph> <caption>Transfuzje krwi:</caption> nie </paragraph><paragraph> <caption>Reakcja na transfuzję:</caption> nie dotyczy </paragraph><paragraph> <caption>Styl życia:</caption> siedzący tryb życia, tytoń: nie, inne nałogi: nie </paragraph><paragraph> <caption>Aktualnie przyjmowane leki:</caption> ?? </paragraph><paragraph> Leki przyjęte w dniu dzisiejszym: tak </paragraph><paragraph> <caption>Zapewnienie opieki duszpasterskiej:</caption> nie </paragraph><tableID="OBS_2"> <caption>Ocena stopnia aktywności pacjenta w zakresie podstawowych czynności życiowych:</caption><thead> <tr> <th/><th/><th>Diagnoza wg ICNP</th></tr></thead><tbody> <tr> <td>Kąpiel</td><td>potrzebujący nadzoru</td><td>zaburzona zdolność do kąpieli - 10000956</td></tr><tr> <td>Higiena osobista</td><td>niezależny</td><td>zdolność do wykonywania czynności higienicznych - 10028708</td></tr><tr> <td>Poruszanie się, chodzenie</td><td>zwiększony zakres opieki/pomocy osób</td><td>zaburzone chodzenie - 10001046</td></tr><tr> <td>Wyjście do toalety</td><td>zwiększony zakres opieki/pomocy osób</td><td>zaburzona zdolność przemieszczania się - 10001005</td></tr><tr> <td>Korzystanie z toalety</td><td>wymagający okresowej pomocy</td><td>zaburzone samodzielne korzystanie z toalety - 10000994</td></tr><tr> <td>Aktywność w łóżku </td><td>niezależny</td><td>pozytywna mobilność w łóżku - 10029240</td></tr><tr> <td>Jedzenie</td><td>niezależny</td><td>efektywna zdolność do samodzielnego jedzenia - 10028253</td></tr><tr> <tdstyleCode="Bold">Ogółem liczna punktów</td><tdstyleCode="Bold">11</td><td/></tr></tbody></table><paragraphID="OBS_3"> <caption>Stopień zmęczenia:</caption> minimalne zmęczenie (zmniejszenie energii, pozwalające dokończyć dzień) (ICNP: zmęczenie
- 10000695) </paragraph><paragraph> <caption>Stosowanie sprzętu kompensacyjnego:</caption> nie </paragraph><paragraph> <caption>Warunki socjalne:</caption> mieszka: z rodziną, pracuje </paragraph><paragraphstyleCode="Bold">Ocena funkcjonowania poszczególnych układów</paragraph><paragraph> <caption>Skóra:</caption>Zadbany, bez zaburzeń, zabarwienie, wilgotność ciepłota i napięcie – prawidłowe </paragraph><paragraphID="OBS_4"> <caption>Odleżyny:</caption> brak odleżyn (ICNP: brak odleżyn - 10029065) </paragraph><paragraph> <caption>Układ nerwowy:</caption><contentstyleCode="Underline">stan pozytywny</content><br/> pełna świadomość, nastrój wyrównany, równowaga zachowana, kontakt słowny logiczny,
spontaniczny, rytm snu i czuwania efektywny<br/><contentstyleCode="Underline">zaburzenia</content><br/> niedowłady - lokalizacja: lewa kończyna górna, lewa kończyna dolna </paragraph><table> <caption>Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego</caption><tbody> <tr> <td>1</td><td>Orientacja w czasie (1-5)</td><td>5</td></tr><tr> <td/><td>Orientacja w miejscu (1-5)</td><td>5</td></tr><tr> <td>2</td><td>Zapamiętywanie (1-3)</td><td>2</td></tr><tr> <td>3</td><td>Uwaga i liczenie (1-5)</td><td>4</td></tr><tr> <td>4</td><td>Przypominanie (1-3)</td><td>3</td></tr><tr> <td>5</td><td>Funkcje językowe (1-2)</td><td>2</td></tr><tr> <td/><td>Powtarzanie (1)</td><td>1</td></tr><tr> <td/><td>Wykonywanie poleceń (1-3)</td><td>3</td></tr><tr> <td/><td>Pisanie (1)</td><td>1</td></tr><tr> <td>6</td><td>Praksja konstrukcyjna (1)</td><td>1</td></tr><tr> <td/><tdstyleCode="Bold">Ogółem pkt. [podsumowanie]</td><td>28</td></tr></tbody></table><paragraph> <caption>Zachowanie i reakcje emocjonalne:</caption><contentstyleCode="Underline">stan pozytywny</content><br/> zachowanie adekwatne do sytuacji, pełna świadomość co do miejsca, czasu i osoby </paragraph><paragraph> <caption>Układ sercowo-naczyniowy:</caption> bez zaburzeń </paragraph><paragraph> <caption>Układ oddechowy:</caption> brak dolegliwości, oddech prawidłowy </paragraph><paragraphID="OBS_5"> <caption>Ocena duszności:</caption> nieobecna przy odpoczynku, pojawiający się przy średniej aktywności (ICNP: duszność
wysiłkowa - 10029414) </paragraph><paragraph> <caption>Układ pokarmowy:</caption> bez zaburzeń tj.: łaknienie w normie, pragnienie w normie, perystaltyka jelit obecna,
wydalanie stolca regularne, masa ciała prawidłowa </paragraph><paragraphID="OBS_6"> <caption>Ocena nudności:</caption> brak nudności (ICNP: bez nudności - 10028984) </paragraph><paragraph> <caption>Układ moczowo-płciowy:</caption> bez zaburzeń, diureza prawidłowa </paragraph><paragraphID="OBS_7"> <caption>Ocena trzymania moczu:</caption> trzymanie moczu (ICNP: trzymanie moczu - 10027836) </paragraph><paragraph> <caption>Układ kostno-stawowy:</caption> bez zaburzeń: poruszanie samodzielne, nie wymaga usprawniania, postawa, budowa i
proporcje ciała prawidłowe, napięcie mięśniowe prawidłowe, ruchomość w stawach pełna
</paragraph><paragraphID="OBS_8"> <caption>Upadki:</caption> bez upadku 30 dni (występowały od 31-90 dni temu) (ICNP: upadek - 10029405) </paragraph><paragraph> <caption>Diagnozy/wyniki pielęgniarskie:</caption><contentID="OBS_11">zaburzony proces układu nerwowego - 10037322</content></paragraph><paragraph> <caption>Uwagi dotyczące przyjęcia pacjenta na oddział:</caption> Pacjent(ka) zapoznany z oddziałem (dzwonek do dyżurki, godziny odwiedzin, telefon,
toaleta, godziny posiłków, lekarz prowadzący, regulamin oddziału i Karta Praw Pacjenta).
<br/>Pacjent(ka) poinformowany o nie opuszczaniu oddziału: TAK </paragraph></text><entrytypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.37"/><codecode="SBOLSZ"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2"codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich"displayName="Skala oceny bólu podczas pobytu w szpitalu/24h"/><text> <referencevalue="#OBS_1"/></text><statusCodecode="completed"/><effectiveTimevalue="20150907"/><valuexsi:type="CD"code="10023130"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Pain"> <qualifier> <namecode="BOLSZ"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.4"codeSystemName="Słownik wartości dla częstotliwości występowania bólu w szpitalu"displayName="Częstotliwość występowania bólu podczas hospitalizacji"/><valuecode="1"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.4"codeSystemName="Słownik wartości dla częstotliwości występowania bólu w szpitalu"displayName="ból wystąpił, ale nie w ostatnich 24h"/></qualifier><qualifier> <namecode="BOLINT"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.6"codeSystemName="Słownik wartości dla intensywności bólu"displayName="Intensywność bólu"/><valuecode="2"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.6"codeSystemName="Słownik wartości dla intensywności bólu"displayName="umiarkowany ból"/></qualifier></value></observation></entry><entrytypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35"/><codecode="SADL"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2"codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich"displayName="ADL - Samodzielność pacjenta w zakresie podstawowych czynności życiowych"/><text> <referencevalue="#OBS_2"/></text><statusCodecode="completed"/><effectiveTimevalue="20150907"/><valuexsi:type="CD"code="10000956"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Impaired ability to bath"> <qualifier> <namecode="SAM"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="Samodzielność pacjenta"/><valuecode="2"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="potrzebujący nadzoru"/></qualifier></value><valuexsi:type="CD"code="10028708"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Able to perform hygiene"> <qualifier> <namecode="SAM"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="Samodzielność pacjenta"/><valuecode="0"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="niezależny"/></qualifier></value><valuexsi:type="CD"code="10001046"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Impaired walking"> <qualifier> <namecode="SAM"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="Samodzielność pacjenta"/><valuecode="4"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="zwiększony zakres opieki/pomocy osób"/></qualifier></value><valuexsi:type="CD"code="10001005"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Impaired ability to transfer"> <qualifier> <namecode="SAM"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="Samodzielność pacjenta"/><valuecode="4"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="zwiększony zakres opieki/pomocy osób"/></qualifier></value><valuexsi:type="CD"code="10000994"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Impaired self toileting"> <qualifier> <namecode="SAM"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="Samodzielność pacjenta"/><valuecode="1"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="wymagający okresowej pomocy"/></qualifier></value><valuexsi:type="CD"code="10029240"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Able to move in bed"> <qualifier> <namecode="SAM"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="Samodzielność pacjenta"/><valuecode="0"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="niezależny"/></qualifier></value><valuexsi:type="CD"code="10028253"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Able to feed self"> <qualifier> <namecode="SAM"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="Samodzielność pacjenta"/><valuecode="0"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.1"codeSystemName="Słownik wartości dla skali ADL"displayName="niezależny"/></qualifier></value></observation></entry><entrytypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.38"/><codecode="SZMEC"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2"codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich"displayName="Skala oceny zmęczenia"/><text> <referencevalue="#OBS_3"/></text><statusCodecode="completed"/><effectiveTimevalue="20150907"/><valuexsi:type="CD"code="10000695"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Fatigue"> <qualifier> <namecode="ZMEC"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.7"codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny zmęczenia"displayName="Stopień zmęczenia"/><valuecode="1"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.7"codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny zmęczenia"displayName="minimalne zmęczenie (zmniejszenie energii, pozwalające dokończyć dzień)"/></qualifier></value></observation></entry><entrytypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.41"/><codecode="SODL"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2"codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich"displayName="Skala klasyfikacji odleżyn"/><text> <referencevalue="#OBS_4"/></text><statusCodecode="completed"/><effectiveTimevalue="20150819"/><entryRelationshiptypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.46"/><codecode="10029065"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="No pressure ulcer"/><statusCodecode="completed"/></observation></entryRelationship></observation></entry><entrytypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.44"/><codecode="SDUSZ"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2"codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich"displayName="Skala oceny duszności"/><text> <referencevalue="#OBS_5"/></text><statusCodecode="completed"/><effectiveTimevalue="20150907"/><valuexsi:type="CD"code="10029414"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Resting dyspnoea"> <qualifier> <namecode="DUSZ"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.8"codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny duszności"displayName="Stopień duszności"/><valuecode="1"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.8"codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny duszności"displayName="nieobecna przy odpoczynku, pojawiający się przy średniej aktywności"/></qualifier></value></observation></entry><entrytypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.39"/><codecode="SNUDN"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2"codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich"displayName="Skala oceny nudności"/><text> <referencevalue="#OBS_6"/></text><statusCodecode="completed"/><effectiveTimevalue="20150907"/><valuexsi:type="CD"code="10028984"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="No nausea"> <qualifier> <namecode="NUDN"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.9"codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny nudności"displayName="Stopień nudności"/><valuecode="0"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.9"codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny nudności"displayName="brak nudności"/></qualifier></value></observation></entry><entrytypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.36"/><codecode="SNMOCZSO"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2"codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich"displayName="Skala trzymania moczu - stany ostre"/><text> <referencevalue="#OBS_7"/></text><statusCodecode="completed"/><effectiveTimevalue="20150907"/><valuexsi:type="CD"code="10025686"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Urinary incontinence"> <qualifier> <namecode="NMOCZSO"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.3"codeSystemName="Słownik wartości dla skali trzymania moczu w stanach ostrych"displayName="Stopień trzymania moczu"/><valuecode="0"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.3"codeSystemName="Słownik wartości dla skali trzymania moczu w stanach ostrych"displayName="trzymanie moczu"/></qualifier></value></observation></entry><entrytypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.40"/><codecode="SUPASZ"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.2"codeSystemName="Słownik nazw skal ocen pielęgniarskich"displayName="Skala oceny upadków podczas hospitalizacji"/><text> <referencevalue="#OBS_8"/></text><statusCodecode="completed"/><effectiveTimevalue="20150907"/><valuexsi:type="CD"code="10029405"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Fall"> <qualifier> <namecode="UPASZ"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.10"codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny upadków podczas hospitalizacji"displayName="Częstotliwość upadków"/><valuecode="1"codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.13.5.3.10"codeSystemName="Słownik wartości dla skali oceny upadków podczas hospitalizacji"displayName="bez upadku 30 dni (występowały od 31-90 dni temu)"/></qualifier></value></observation></entry><entrytypeCode="COMP"> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.43"/><codecode="10037322"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.97"codeSystemName="ICNP"displayName="Impaired Nervous System Function"/><text> <referencevalue="#OBS_11"/></text><statusCodecode="completed"/><effectiveTimevalue="20150907"/></observation></entry></section>
Szablon [3] Sekcja wywiad pielęgniarskiego
Active
ion)