Powrót do strony głownej  <<  Powrót do listy szablonów

ref Szablon  [3] Sekcja pielęgniarskiego badania przedmiotowego

ID 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47 Data obowiązywania obowiązuje od 2018‑06‑30
Status active Active Etykieta wersji 1.3
Nazwa plCdaNursingPhysicalFindingsSection Nazwa wyświetlana [3] Sekcja pielęgniarskiego badania przedmiotowego
Opis Szablon CDA dla sekcji pielęgniarskiego badania przedmiotowego
Kontekst Węzły nadrzędne elementu szablonu o id 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47
Typ CDA Section Level Template
Otwarty/Zamknięty Otwarty (pozostałe elementy poza zdefiniowanymi są dozwolone)
Używane przez / Używa
Używane przez Transakcje 0 i szablony 4, Używa 12 szablonów
Używane przez jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.72 Ograniczanie active [2] Treść karty pielęgniarskiej oceny stanu pacjenta (1.3) 2018‑06‑30
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.23 link active [1] Karta oceny stanu pacjenta (1.3.2) 2020‑06‑08
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.74 Ograniczanie active [2] Treść raportu pielęgniarskiego (1.3) 2018‑06‑30
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.25 link active [1] Raport pielęgniarski (1.3.2) 2020‑06‑08
Używa jako Nazwa Wersja
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15 Ograniczanie active [4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (1.3.2) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.18 Ograniczanie active [4] Autor fragmentu treści dokumentu (1.3.2) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14 Ograniczanie active [4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35 Ograniczanie active [4] Pielęgniarska skala oceny ADL (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.36 Ograniczanie active [4] Pielęgniarska skala oceny trzymania moczu (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.37 Ograniczanie active [4] Pielęgniarska skala oceny bólu (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.38 Ograniczanie active [4] Pielęgniarska skala oceny zmęczenia (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.39 Ograniczanie active [4] Pielęgniarska skala oceny nudności (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.40 Ograniczanie active [4] Pielęgniarska skala oceny upadków (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.41 Ograniczanie active [4] Pielęgniarska skala oceny odleżyn (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.44 Ograniczanie active [4] Pielęgniarska skala oceny duszności (1.3) DYNAMICZNE
2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.43 Ograniczanie active [4] Diagnozy pielęgniarskie (1.3) DYNAMICZNE
Przykład
Przykład
<section>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47"/>  <code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of present illness Narrative"/>  <text>
    <paragraph>
      <caption>Stan ogólny:</caption>       2     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Aktywność pacjenta:</caption>       wymagający asystowania     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Parametry życiowe:</caption>       temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg, tętno 70 ud./min.     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Ból:</caption>       0     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Zachowanie i reakcje emocjonalne:</caption>       pełna świadomość, nastrój wyrównany     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Wzrok:</caption>       prawidłowy     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Słuch:</caption>       prawidłowy     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Układ oddechowy:</caption>       oddech efektywny     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Układ krążenia:</caption>       pomiar tętna na tętnicy: promieniowej, słabo napięte      <br/>       zabarwienie skóry: prawidłowe      <br/>       obrzęki: brak      <br/>       pomiar obrzęków: nie     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Układ pokarmowy:</caption>      <content styleCode="Underline">odżywianie:</content>      <br/>       samodzielne      <br/>       łaknienie: zmniejszone      <br/>       pragnienie: w normie      <br/>       dieta: nadwaga      <br/>      <content styleCode="Underline">wydalanie:</content>      <br/>       stolec: regularny      <br/>       liczba dni od ostatniego stolca: 1      <br/>       perystaltyka jelit: prawidłowa     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Układ moczowy:</caption>       diureza prawidłowa      <br/>       ilość przyjętych płynów dożylnie: 250 ml      <br/>       ilość przyjętych płynów doustnie: 1200 ml      <br/>       RAZEM: 1450 ml      <br/>       DZM: 2500 ml     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Skóra:</caption>       brak odleżyn     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Usprawnienie i bezpieczeństwo pacjenta:</caption>       wymaga asystowania, dzwonek w zasięgu ręki pacjenta, pacjent poinformowany o nieopuszczaniu oddziału     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Terapia dożylna:</caption>       tak, miejsce założenia kaniuli: dłoń P     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Czynności higieniczne:</caption>       toaleta całego ciała wykonana samodzielnie     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych:</caption>       tak      <br/>       pobieranie krwi do badań: tak     </paragraph>
    <paragraph>
      <caption>Sprzęt pomocniczy:</caption>       nie     </paragraph>
  </text>
</section>
Pozycja Typ danych Krotność Wymagalność Opis Etykieta
hl7:section
(plCdotsion)
@classCode
0 … 1 F DOCSECT
@moodCode
0 … 1 F EVN
hl7:templateId
II 1 … 1 M (plCdotsion)
@root
1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47
hl7:id
II 0 … 1 (plCdotsion)
hl7:code
CE 1 … 1 M (plCdotsion)
@code
CONF 1 … 1 F 10164-2
@codeSystem
1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@codeSystemName
1 … 1 F LOINC
@displayName
1 … 1 F History of present illness Narrative
hl7:title
ST 0 … 1 (plCdotsion)
hl7:text
SD.TEXT 1 … 1 M (plCdotsion)
hl7:confidentialityCode
CE 0 … 1 (plCdotsion)
  CONF
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMICZNE)
hl7:languageCode
CS 0 … 1 (plCdotsion)
  CONF
Wartość @code musi pochodzić ze zbioru wartości 2.16.840.1.113883.3.4424.13.11.25 Język dokumentu (DYNAMICZNE)
hl7:subject
0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15 [4] Dane podmiotu związanego z fragmentem treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.15']]
hl7:author
0 … * Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.18 [4] Autor fragmentu treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.18']]
hl7:informant
0 … * Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14 [4] Dane informatora dla fragmentu treści dokumentu (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank gdzie [hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.14']]
Wybór 0 … * Elementy do wyboru z:
hl7:entry
0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.35 [4] Pielęgniarska skala oceny ADL (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SADL']
@typeCode
cs 1 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1  
hl7:entry
0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.36 [4] Pielęgniarska skala oceny trzymania moczu (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code=('SNMOCZDO','SNMOCZSO')]
@typeCode
cs 1 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1  
hl7:entry
0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.37 [4] Pielęgniarska skala oceny bólu (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code=('SBOLSZ','SBOLDT')]
@typeCode
cs 1 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1  
hl7:entry
0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.38 [4] Pielęgniarska skala oceny zmęczenia (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SZMEC']
@typeCode
cs 1 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1  
hl7:entry
0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.39 [4] Pielęgniarska skala oceny nudności (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SNUDN']
@typeCode
cs 1 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1  
hl7:entry
0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.40 [4] Pielęgniarska skala oceny upadków (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code=('SUPASZ','SUPADT')]
@typeCode
cs 1 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1  
hl7:entry
0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.41 [4] Pielęgniarska skala oceny odleżyn (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SODL']
@typeCode
cs 1 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1  
hl7:entry
0 … 1 Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.44 [4] Pielęgniarska skala oceny duszności (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:observation/hl7:code/@code='SDUSZ']
@typeCode
cs 1 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1  
hl7:entry
0 … * Zawiera 2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.43 [4] Diagnozy pielęgniarskie (DYNAMICZNE) (plCdotsion)
treeblank treeblank gdzie [hl7:observation/hl7:code/@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.97']
@typeCode
cs 1 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1  
hl7:component
0 … * (plCdotsion)
@typeCode
0 … 1 F COMP
@contextConductionInd
bl 0 … 1