Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA (plcda-)

Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA (wersja 1.3.1, rozszerzona)

Wydanie z dnia 2019-11-11

Wstęp

Niniejsze wydanie Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA (zwane również „Regułami”) obejmuje dwie grupy typów dokumentów:

(1) eRecepta, realizacja eRecepty, eSkierowanie i eZlecenie, przetwarzane w Systemie P1 oraz

(2) Karta informacyjna leczenia szpitalnego, Karta odmowy izby przyjęć, Informacja dla lekarza kierującego/POZ, Konsultacja lekarska, Sprawozdanie z badania laboratoryjnego, Opis badania diagnostycznego, Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej (w tym: Karta wywiadu pielęgniarskiego, Karta oceny stanu pacjenta, Karta wypisu ze wskazówkami dla pacjenta, Raport pielęgniarski), Wpis do karty uodpornienia oraz Protokół operacyjny, które nie będą przetwarzane w Systemie P1, a jedynie w nim indeksowane celem wyszukiwania na potrzeby ogólnopolskiej wymiany.

Wersja 1.3.1 wprowadza punktowe, acz istotne zmiany w stosunku do wersji poprzedniej 1.2, opublikowanej w lutym 2017 roku. Zmiany wynikają przede wszystkim z doprowadzenia polskiej eRecepty i realizacji eRecepty do zgodności z profilami IHE PRE i IHE DIS, a także z uspójnienia modelu danych wszystkich dokumentów medycznych z modelem nowej eRecepty.

W listopadzie roku 2019 wersję 1.3.1 rozszerzono, w sposób zapewniający kompatybilność wsteczną, o obsługę recept pro auctore i pro familiae, a także o informację o fakcie wystawienia recepty i skierowania przez asystenta medycznego w imieniu głównego autora. Rozszerzono też funkcjonalność generowania treści bloku narracyjnego recepty z zawartości bloku strukturalnego 'entry'. Do zestawu narzędzi dodano też dwie transformaty, publikowane do tej pory niezależną ścieżką, generujące informację o skierowaniu i o receptach na potrzeby wydruku bądź przesłania mailem do pacjenta (transformaty te nie są częścią standardu HL7 CDA, w związku z czym formalnie nie są częścią niniejszego opracowania, są jedynie dodatkiem).

Lista zmian w zakresie wersji 1.2 - 1.3.1.2

Celem opracowania jest zapewnienie standaryzacji interoperacyjnej wybranych dokumentów medycznych w stopniu umożliwiającym ich przetwarzanie w Systemie P1 zgodnie z założeniami przyjętymi dla Projektu P1 oraz w systemach usługodawców medycznych, w tym ich bezpieczną wymianę pomiędzy podmiotami.

Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA jest doprecyzowaniem standardu HL7® CDA™ (Clinical Document Architecture) Release 2. Wszelkie prawa autorskie do standardu HL7® CDA™ posiada HL7® International.

Instrukcja dla implementatorów

[Pobierz PDF dla wersji 1.3.1.2] Korzystanie z reguł wymaga znajomości standardu HL7 CDA oraz przyjętych przez HL7 sposobów notacji. Dla skutecznego wdrożenia reguł opracowano Instrukcję stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, przeznaczoną dla dostawców oprogramowania oraz usługodawców, która ułatwić ma implementację elektronicznej dokumentacji medycznej zgodnie ze standardem i regułami.

Układ dokumentu

Dokument podzielono na osiem zakładek:

  • Strona główna zawiera podstawowe informacje i zalecenia dotyczące zawartości niniejszego dokumentu;
  • Informacje o projekcie zawiera listę podstawowych zmian wprowadzanych w kolejnych wersjach opracowania, a także listę autorów;
  • Scenariusze zawiera po jednym scenariuszu wystawienia każdego z ustandaryzowanych typów dokumentów medycznych;
  • Identyfikatory zawiera listę identyfikatorów wszystkich szablonów i zbiorów wartości. Udostępnia także link do pliku z treścią Rejestru OID utrzymywanego przez CSIOZ;
  • Zbiory wartości prezentuje wykorzystane w opracowaniu nazwane zbiory wartości słowników;
  • Słowniki zawiera listę podstawowych słowników utworzonych w na potrzeby PIK HL7 CDA;
  • Wszystkie szablony zawiera listę szablonów z podziałem na miejsce ich zastosowania w dokumencie medycznym;
  • Wizualizacja udostępnia Transformatę XSLT generującą warstwę prezentacyjną elektronicznego dokumentu medycznego wraz z możliwością podejrzenia wyników transformacji, czyli wizualizację każdego z przykładów. Dostępne do pobrania archiwum ZIP zawiera również transformatę wspomagającą generowanie treści bloku narracyjnego recepty wraz z propozycją jej formatowania, a także transformaty generujące treść informacji o receptach i informacji o skierowaniu z kodami kreskowymi i kodami dostępowymi.

Zalecenia i zasady

Rejestracja węzłów ISO OID

Jeżeli właścicielem/administratorem odpowiedzialnym za prowadzenie rejestru/słownika nie jest CSIOZ, należy dokonać rejestracji węzła OID w porozumieniu z właścicielem/administratorem.